電子醫(yī)療價值不容忽視 卻需警惕9大陷阱

奧巴馬的新醫(yī)改將花費超過200億美元來補償那些部署EMR(電子醫(yī)療病歷)的醫(yī)療機構(gòu)，讓大醫(yī)院或小診所里醫(yī)生和護士的工作更高效。想法是好，但踐行起來，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗。

　　EMR(電子醫(yī)療病歷)雖然面臨巨大挑戰(zhàn)，但其價值不容忽視，因為它確實能幫助改善人們的健康情況，甚至有助于挽救生命。但部署電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)非常復(fù)雜，也非常昂貴。以下就是現(xiàn)實情況下EMR實現(xiàn)過程中獲得的一些經(jīng)驗以及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

　　1、各種問題會超乎想象

　　對于大型醫(yī)院而言，部署EMR系統(tǒng)可能會花費上百萬美元。例如，St. Elizabeth Healthcare位于肯塔基州北部，包含6個醫(yī)院，共1000名醫(yī)生，為了實現(xiàn)EMR花費了4000萬美元。具體到各個科室，相當于每個醫(yī)生花費了2.5萬～6萬美元來部署這個系統(tǒng)。當然也有一些更便宜的選擇，如沃爾瑪在出售的eClinicalWorks EMR系統(tǒng)加上其旗下Sam's Club賣場出售的戴爾電腦。后者采用SaaS(軟件即是服務(wù))模式。但必須說明的是，這樣其實購買到的僅僅是EMR必需的硬件和軟件，而并沒有包括咨詢、培訓(xùn)、附加軟件及其他相關(guān)費用。

　　致力于幫助馬薩諸塞州醫(yī)療機構(gòu)部署其EMR系統(tǒng)的電子醫(yī)療聯(lián)盟CEO Micky Tripathi表示，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有5000～10000美元的預(yù)算聘請一位咨詢師來管理EMR部署的項目。而Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心和醫(yī)生組織在EMR方面的項目主管Leanne Harvey表示，培訓(xùn)是另一個需要花費大量金錢的地方。目前在職的大部分醫(yī)生和護士都需要進行EMR的培訓(xùn)，他們需要學(xué)習(xí)新的診療系統(tǒng)，并培養(yǎng)新的工作習(xí)慣。很多醫(yī)療機構(gòu)也需要其他軟件來滿足EMR所不能覆蓋的功能需求，例如某些專業(yè)診所或者醫(yī)院的某些科室需要建立血液銀行。

　　此外，早期出現(xiàn)的一些小的差錯，可能會擾亂財務(wù)流程，導(dǎo)致現(xiàn)金流的問題。這正是Hot Springs醫(yī)療項目所遇到的問題。它是面積為457平方英里的北卡羅來納州Madison郡惟一的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。當Hot Springs于2006年5月開始使用其EMR系統(tǒng)時，編碼問題就困擾了他們大概一年時間，讓他們無法給病人發(fā)送賬單。其常務(wù)董事Robert Ford說，系統(tǒng)不斷地退還保險公司和其他支付者的請求，也無法收取一些病人支付的費用，這導(dǎo)致我們出現(xiàn)了嚴重的現(xiàn)金流問題。“我們至今依然處于恢復(fù)階段，”Ford說，“我們大概只能收取病人支付費用的十分之一?！?/P>

　　如果開始遇到的問題不解決，很可能會嚴重影響醫(yī)生和護士們的工作效率。Ford認為，加上損失的工作量、培訓(xùn)成本及解決各種無法預(yù)料問題的費用，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在EMR系統(tǒng)的成本上再加上50%。

　　2、讓醫(yī)生和護士主動學(xué)習(xí)

　　醫(yī)療機構(gòu)必須讓使用系統(tǒng)的每個人都積極學(xué)習(xí)，而且應(yīng)該越早越好。Intermountain Healthcare的CIO Marc Probst認為，IT部門與醫(yī)療工作者的關(guān)系至關(guān)重要。Intermountain Healthcare位于猶他州和愛達荷州的22家分支機構(gòu)使用他們自己開發(fā)的EMR系統(tǒng)已經(jīng)超過了30年，他們現(xiàn)在正在與通用電氣進行一筆為期7年的交易，以改進他們的系統(tǒng)。對于Probst而言，與醫(yī)療工作者的交流非常便利——他的辦公室就在Intermountain Healthcare首席醫(yī)療信息官辦公室的隔壁。有時，需要痛下決心才能把事情做好。當Institute For Family Health這個位于紐約市區(qū)的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)醫(yī)療中心在2002年開始啟用EMR時，項目負責人直接撤除了所有的處方單和其他表單。其董事長兼CEO Neil Calman表示，這樣，醫(yī)生護士們就不得不克服種種困難使用電子系統(tǒng)，“把兩個系統(tǒng)并存的時間拖得越長，就會越痛苦?！彼f。

　　醫(yī)院要讓他們的特約醫(yī)生使用EMR還面臨著額外的問題。激勵和支持也許能夠有所幫助。Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心就專門為這些特約醫(yī)生購買了基于云計算技術(shù)的eClinicalWorks EMR系統(tǒng)。但項目主管Harvey表示，這些醫(yī)生也為此付出了努力和成本。這很重要，它讓這些醫(yī)生對這個項目產(chǎn)生了特別的興趣。

　　3、尋求咨詢專家和廠商支持

　　Harvey認為，那些部署了EMR系統(tǒng)的醫(yī)院的醫(yī)生通常會忽視業(yè)務(wù)改進，導(dǎo)致他們只關(guān)注現(xiàn)有的一些流程。這其實是一種嚴重的錯誤。醫(yī)院需要有一個在改進工作流方面具有豐富經(jīng)驗的項目經(jīng)理，他會為每個人分配工作，包括辦公室最好的護士?！安还苓@個護士平時的工作多么優(yōu)秀，都必須讓她意識到有些事情是必須要去做的。”

　　廠商也許并不是遇到問題時最好的求助對象，醫(yī)療IT咨詢機構(gòu)或者顧問公司也許是更好的選擇。然而，Hot Springs的Ford認為，咨詢顧問并不能獨立工作，必須要有懂得醫(yī)院實際需求和工作習(xí)慣的內(nèi)部員工與他們配合。Hot Springs的供應(yīng)商帶來了一個優(yōu)秀的團隊，但是，F(xiàn)ord說，“但他們了解的畢竟不如我們自己員工多”。

　　醫(yī)療機構(gòu)通常在實現(xiàn)其特有的需求之后，依然需要牢固的技術(shù)支持。University of North Carolina Health Care的信息主管Don Spencer說：“他們必須確信其供應(yīng)商愿意提供這樣的支持。在支持和維護工作方面，你花的錢將是最有價值的?！?/P>

　4、重視個性化

　　一個醫(yī)院和另一個醫(yī)院的工作方式也許會有很多差異。有的差異也許很小，例如是由醫(yī)生還是由護士去采集病人的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。如果一個醫(yī)生注意到病人對某種藥物具有強烈的不良反應(yīng)，但他卻沒有把這些信息輸入 EMR的正確位置，那么系統(tǒng)就不能在醫(yī)生后面開藥方時給予必要的警告。麻薩諸塞州電子醫(yī)療聯(lián)盟的Tripathi說，如果醫(yī)生被要求強制記錄這些容易忘記的信息，就能明顯地減輕病人的痛苦和危險。

　　Williamstown Medical Associates具有25個診所，他們于2007年開始使用eClinicalWorks EMR系統(tǒng)，這個系統(tǒng)包含了很多工作流的詳細流轉(zhuǎn)，例如醫(yī)生是否應(yīng)該收到所有實驗室測試的結(jié)果。“那意味著我可能每天都會有20～30個實驗室檢測結(jié)果要看。”集團董事長Rob Jandl說。實際上，系統(tǒng)做了細化處理，這樣他就只會收到那些需要立即處理或引起特別注意的監(jiān)測結(jié)果。

　　醫(yī)療機構(gòu)并不能將需求清單交給供應(yīng)商，然后就走開。他們應(yīng)該細化到規(guī)定做每一件事的每一個步驟的標準實現(xiàn)方法。Tripathi說：“我們天真地認為供應(yīng)商可以完成所有的工作，而我們只需要讓一個醫(yī)生定期去檢查結(jié)果就是了?！比欢瑢嶋H上沒有任何一個EMR系統(tǒng)適合所有機構(gòu)。

　　對于一些醫(yī)療機構(gòu)而言，那些包含了EMR和實踐管理系統(tǒng)的集成系統(tǒng)是不錯的選擇。這些系統(tǒng)更容易掌握，并且可以保證一致性。如果病人在實踐管理系統(tǒng)中的地址做了變更，那么這個信息就會立即自動更新到EMR系統(tǒng)中。

　　5、從小處著手逐步應(yīng)用

　　部署應(yīng)用EMR以獲取聯(lián)邦政府的補助，對很多醫(yī)療機構(gòu)來說都是很誘人的。但是，EMR專家建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步開始，不能一蹴而就。

　　Williamstown Medical花了大概一年時間來部署eClinicalWorks系統(tǒng)，他們最初部署的只是邊緣性的實踐管理組件。然后他們對醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)和其他醫(yī)療信息做了數(shù)字化處理，最后才實現(xiàn)電子記錄和電子處方?！拔覀兿胍_保，在業(yè)務(wù)方面所有的關(guān)鍵信息——包括預(yù)約和賬務(wù)都已經(jīng)就緒了。”Jandl說。

　　Midland Memorial Hospital是位于德克薩斯州Midland的一家急性病醫(yī)院，他們花了一年時間部署Medsphere OpenVista系統(tǒng)，這是一個基于美國退役軍人事務(wù)部Vista電子醫(yī)療記錄項目的開源EMR系統(tǒng)。這個信息系統(tǒng)的主管David Whiles介紹說，在這一年中，我們一直用兩個系統(tǒng)工作，先輸入電子化的數(shù)據(jù)，然后打印信息來存檔病人病歷?！斑@些重復(fù)工作確實很繁瑣，但同時也是必不可少的，”他說。但雙系統(tǒng)對于Hot Springs的團隊而言，風險太大了，因此他們決定一次性切換到其Practice Partners EMR系統(tǒng)中?！皟煞萦涗浄炊鴷?dǎo)致記錄不全，”Ford說。

　　另一個有爭議的問題是，慢慢進展也許更容易避免錯誤。例如，如果系統(tǒng)錯誤導(dǎo)致實驗室送檢樣品的順序出現(xiàn)問題，可能會導(dǎo)致醫(yī)生得不到正確的結(jié)果?！斑@是一個嚴重的問題，”Williamstown Medical的Jandl表示。但如果系統(tǒng)是逐步實現(xiàn)的，這些問題也許就會被及時發(fā)現(xiàn)并解決。

　　6、醫(yī)生更需要IT培訓(xùn)

　　醫(yī)生的天職就是治病救人，而不是學(xué)習(xí)計算機系統(tǒng)。但Beth Israel的Harvey認為，如果醫(yī)生不留出足夠的時間來學(xué)習(xí)EMR系統(tǒng)，結(jié)果可能會很嚴重?！氨仨毥o醫(yī)生充足的培訓(xùn)時間，減少預(yù)約病人?！彼缡钦f。

　　在Institute For Family Health啟用他們的Epic EMR時，他們先讓咨詢師對幾個員工進行了培訓(xùn)，然后這幾個員工又培訓(xùn)其他同事。當系統(tǒng)正式啟用時，由一名有經(jīng)驗的醫(yī)生為另外兩個用戶提供支持。

　　對于很多醫(yī)療機構(gòu)而言，一個重要的問題在于，很多醫(yī)生已經(jīng)超過了50歲，他們甚至不知道怎么用鍵盤輸入。UNC的Spencer說，一些老醫(yī)生可以依賴口授，語音識別產(chǎn)品可以將一些數(shù)據(jù)數(shù)字化，但它們無法按照EMR要求的格式進行歸檔。他說，這類軟件還在不斷發(fā)展，有望以后能夠?qū)崿F(xiàn)這些功能。

　　基本的打字培訓(xùn)是最好的解決方案。那些不愿意或者無法學(xué)會的醫(yī)生也可以看著鍵盤打字來使用新系統(tǒng)，或者由專人來負責他們的錄入工作。但無論哪種方法都會降低其工作效率。

　　“不只是少數(shù)醫(yī)生抵觸這種數(shù)字化轉(zhuǎn)換?！盕ord說。在卡羅萊納州北部鄉(xiāng)村，很多病人也缺乏計算機使用經(jīng)驗，他們會對醫(yī)生的行為感到很緊張。Hot Springs為他們在大廳準備了演示系統(tǒng)，在他們使用新系統(tǒng)遇到問題時會有醫(yī)生提供幫助。

　　7、工作效率先降后升

　　在剛使用EMR系統(tǒng)時，醫(yī)療機構(gòu)的工作效率可能會大幅降低，但一段時間后將會出現(xiàn)反彈。不過，何時出現(xiàn)反彈，不同醫(yī)療機構(gòu)的差異可能很大。

　　有大量EMR部署經(jīng)驗的IT服務(wù)公司Concordant的CEO Stephen Bennett表示，在系統(tǒng)剛上線的兩三周，工作效率可能會下降50%。在接下來的3到6周，可能會反彈到75%左右，然后回歸正常水平，除非出現(xiàn)什么意外。有的工作效率損失可以通過系統(tǒng)來彌補一部分，但并非每個人都是這樣認為。致力于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的慈善機構(gòu)California Healthcare Foundation的副總裁Sam Karp就認為，一個機構(gòu)要在使用EMR系統(tǒng)之后恢復(fù)之前的工作效率，至少需要1年時間。

　　Institute For Family Health在部署EMR時，在第一個月只計劃處理平常病人的一半。但是，在6個月時間內(nèi)，他們實現(xiàn)了比采用EMR之前還高20%的工作效率。其CEO Calman表示，那是因為我們用電子記錄取代了手工和紙質(zhì)的流程，這樣醫(yī)生就多出來大約20%的時間處理更多的病人。

　　Williamstown Medical至今還沒有看到工作效率的回升。Jandl表示，我們在使用EMR這兩年的時間里損失了20%的工作效率，并且還沒有看到恢復(fù)的希望，這是因為改變的流程要求醫(yī)生提供更多的人工檢查?！霸谖医勇犽娫挄r，肯定會比用紙記錄時慢?！彼f。EMR的好處只是“更好地存檔，加強準確性和對病人更安全”，因為所有的數(shù)據(jù)來源都是經(jīng)過數(shù)字化處理的。他還說：“但為此我們付出了慘重的代價，特別是降低了我們的工作效率?！?/P>

　　8、綢繆未來做好打算

　　UNC的Spencer說，醫(yī)療機構(gòu)今天購買的系統(tǒng)也許明天就不需要了，因為醫(yī)生和病人的需求是在不斷變化的。醫(yī)療的發(fā)展也在不斷地改變這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)的種類。另外，現(xiàn)在采集的數(shù)據(jù)，經(jīng)過分析還是能夠影響未來需求的。

　　有的情況下，這些系統(tǒng)的需求變化是很快的，尤其是那些和醫(yī)護質(zhì)量相關(guān)的需求。政府正計劃確定EMR系統(tǒng)“有用”的具體含義，并且只有符合這一含義的機構(gòu)才可能獲得政府的補助，醫(yī)療機構(gòu)自然也很期望自己的系統(tǒng)能夠完全滿足政府定義的功能。此外，醫(yī)療機構(gòu)必須確保他們的EMR能夠滿足保險公司和其他支付者對于績效的要求。

　　參與政府組織的質(zhì)量改善項目要求醫(yī)療機構(gòu)提供特定類型的醫(yī)療服務(wù)，例如對糖尿病人的例行檢查。在這種情況下，Spencer認為，醫(yī)生應(yīng)該積極要求采用電子化的EMR來記錄這些檢查信息。

　　9、認清EMR目標循序漸進

　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該確保他們的用戶理解他們實現(xiàn)EMR的原因和時間，并且了解這不可能一蹴而就。這些都是California Healthcare Foundation的Karp得到的教訓(xùn)，他在1999年的時候是Santa Barbara County Care Data Exchange的CIO，他們當時有個雄心勃勃的項目，要實現(xiàn)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)電子化訪問和交換病人數(shù)據(jù)，但如今這個機構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在了。

　　這個項目在2006年被關(guān)閉，當時投資的1000萬美元已經(jīng)花完了，并且投資方拒絕新增資金。很多醫(yī)生還會繼續(xù)使用他們在這個項目中部署的EMR系統(tǒng)，但如今小范圍的使用已經(jīng)說明當時的想法太過宏大了。

　　我們應(yīng)該在這個過程中設(shè)置目標，Concordant的Bennett說：“但最終的目的并非要實現(xiàn)什么目標，而是要繼續(xù)使用這些程序和業(yè)務(wù)流程，無需花費更多的時間來描述未來的藍圖，到時候看實際的使用率和切實實現(xiàn)的功能才是最直接有效的?！?/P>

　　用戶需要了解，使用EMR的轉(zhuǎn)變過程并不容易，處處充滿了危險。更為重要的是，政府和醫(yī)療機構(gòu)必須讓用戶意識到，EMR不僅僅能夠節(jié)約成本，而且還能夠改善人們的健康，甚至是挽救生命。

　　Midland的Whiles介紹，由于Midland Memorial在2007年全面部署了EMR，并且對流程和組織進行了調(diào)整以適應(yīng)系統(tǒng)的需要，所以我們的醫(yī)護質(zhì)量得到了顯著提高，包括心臟病突發(fā)病人的死亡率下降27%，集中血液感染率下降了88%。對那些對EMR部署持反對意見的醫(yī)療機構(gòu)，Whiles給出了這條建議——這是一列已經(jīng)起步的火車，你必須趕上，否則就會被拋棄。