機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明???????????????????????????
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申請 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)?申 請 人 信 息?姓 名???性別?????出生日期??????????國 籍???????
??身份證明名稱?????號(hào)碼????????????????????
??申 請 / 已 具 有 的準(zhǔn)駕車型代號(hào)????????檔案編號(hào)????????????照片?????
?申 告 事 項(xiàng)?本人如實(shí)申告?? □具有??? □不具有?? 下列疾病或者情況?????????????????????????
??□器質(zhì)性心臟病????????? □癲 癇??????????? □美尼爾氏癥?????????? □眩 暈???????? □癔 病???????????????? □震顫麻痹???????? □精神病?????????????? □癡 呆????????????????????????????????? □影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病????????????????????????????????????? □吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除?????????????????????????
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醫(yī)??? 療??? 機(jī)??? 構(gòu)??? 填??? 寫??? 事??? 項(xiàng)??身高(cm)??????????辨色力??????????（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）?????
??視?? 力??左眼????????是否矯正?????□是??? □否??????????
????右眼?????????????□是??? □否?????年? 月? 日?????
??聽?? 力??左耳????????上?? 肢?????左上肢??????????
????右耳?????????????右上肢??????????
??軀干和頸部??????????下?? 肢?????左下肢??????????右下肢??????????